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Datos del titular
Apellido
Nombres
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
Nro. de Documento
Provincia
BUENOS AIRES
CAPITAL FEDERAL
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
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NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Localidad
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Teléfono
A continuación, indica cuál es el importe de tu recibo de sueldo mensual. Recuerda que debes colocar el valor correspondiente al sueldo bruto.
Grupo familiar
Cónyuge o concubino
Si
No
Datos del cónyuge o concubino
Apellido
Nombres
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
Nro. de Documento
Cantidad de hijos menores de 21 años
0
1
2
3
4
5
6
Cantidad de hijos de entre 21 y 25 años que estudian
0
1
2
3
4
5
6